(資料圖)

前段時(shí)間，閑著無(wú)聊在某社區(qū)刷帖子看，無(wú)意中讀到一個(gè)“瓜感”十足的帖子。最初是一個(gè)“小姐姐”向大家求助：當(dāng)時(shí)，她跟男友在一起已經(jīng)一年半左右了。一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)里，她了解到，男朋友的家族里竟然有多位關(guān)系親密的成員罹患癌癥。男友的媽媽、外公、外婆乃至外公妹妹的兒子，都是如此。外公妹妹的兒子更是在三十多歲就因?yàn)榘┌Y去世。她不禁有些擔(dān)憂：和男朋友感情挺好的，但他會(huì)不會(huì)也遺傳到什么癌癥基因呢？這場(chǎng)戀愛要不要繼續(xù)談下去……說(shuō)實(shí)話，我并沒有看到原帖，只看到了某網(wǎng)友貼出的原帖截圖和眾說(shuō)紛紜的評(píng)論：有人冷靜分析說(shuō)癌癥種類不同，不用擔(dān)心；有人寬慰豆友說(shuō)現(xiàn)在的問題未來(lái)未必還是問題；還有人勸說(shuō)豆友珍惜當(dāng)下的幸福，不要錯(cuò)過良好的姻緣。但也有不少不友善的評(píng)論諸如：而截圖的網(wǎng)友顯然也是嘲諷的態(tài)度：這我可就坐不住了！咱們來(lái)冷靜分析一下，男朋友的母系血親中這么多人患過癌癥，其中還有年輕患者，不熟悉醫(yī)學(xué)知識(shí)的網(wǎng)友產(chǎn)生基因方面的擔(dān)憂難道不是人之常情嗎？換做其他人——甚至是“男朋友”本人，難道就絲毫不會(huì)往遺傳學(xué)方向懷疑一下嗎？再者，這些不假思索冷嘲熱諷的網(wǎng)友又如何確定，錯(cuò)的不是他們自己呢？01遺傳學(xué)與腫瘤醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，腫瘤在學(xué)者眼里早已不只是迅速增長(zhǎng)的異常組織，而是涉及多種發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的復(fù)雜疾病。根據(jù)不同的機(jī)制，腫瘤學(xué)的研究也已經(jīng)在腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸、無(wú)限復(fù)制潛能、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移機(jī)制、能量代謝異常、局部微環(huán)境差異、基因組不穩(wěn)定性和突變等方向各自形成了龐大的分支領(lǐng)域。而腫瘤遺傳學(xué)更是已經(jīng)成為一門獨(dú)立的學(xué)科。隨著基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步和生物信息學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的研究在揭示腫瘤遺傳的分子機(jī)制和表觀遺傳學(xué)在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的調(diào)控作用。腫瘤易感基因的篩選和臨床應(yīng)用也在迅速地豐富和發(fā)展。酒精、黃曲霉素、甲醛、紫外線等生活中常見理化類致癌因素可能更為公眾所熟知，但遺傳因素其實(shí)也是腫瘤發(fā)生的重要原因。一項(xiàng)覆蓋 9512 對(duì)雙胞胎的研究表明，遺傳因素在前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中占 42%，結(jié)直腸癌中占 35%，乳腺癌中占 27%，卵巢癌占 22%[1]?？梢娭辽僭谝恍┨囟ǖ哪[瘤中，遺傳因素起著非常重要的作用。02腫瘤易感基因人類基因組中，有些特殊的基因與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，被稱為“腫瘤易感基因”。不同腫瘤易感基因的致病能力不同，所以學(xué)者們把腫瘤易感基因劃分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)等級(jí)。其中，高風(fēng)險(xiǎn)和中風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤易感基因發(fā)生的突變更可能導(dǎo)致腫瘤，被稱為致病性突變（和良性突變相對(duì)應(yīng)）。致病性突變?nèi)绻l(fā)生在體細(xì)胞中，只會(huì)讓體細(xì)胞的主人自己患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)提高，但如果發(fā)生于形成受精卵的生殖細(xì)胞中，就成了可遺傳的突變，一代一代地傳遞給后世子孫。那些呈現(xiàn)出家族聚集性特征的疾病，也都是這樣來(lái)的。目前，臨床上已經(jīng)確認(rèn)了多種腫瘤易感基因，例如和乳腺癌、卵巢癌密切相關(guān)的 BRCA1、BRCA2、PALB2、RAD51C、RAD51D 基因；和結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、小腸癌、肝膽癌、腦癌等多種癌癥有關(guān)的 MMR 基因；和白血病、淋巴瘤、兒童腫瘤有關(guān)的 TP53 基因基因等。03腫瘤易感基因的篩查和意義過去，由于醫(yī)學(xué)界對(duì)腫瘤遺傳學(xué)的了解不足，基因檢測(cè)技術(shù)也不成熟，腫瘤易感基因檢測(cè)對(duì)象的篩選往往依賴于家族史。醫(yī)務(wù)人員需要詳細(xì)了解患者父系和母系的三代血親中腫瘤患者的腫瘤類型、發(fā)病年齡、死亡年齡、腫瘤組織學(xué)資料以及其中任何人做過的基因檢測(cè)；再根據(jù)特定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)估此人攜帶致病突變的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)超過閾值的就進(jìn)行基因檢測(cè)[2]。這個(gè)方法其實(shí)是基因檢測(cè)技術(shù)不能普及時(shí)的折衷辦法，因?yàn)樗浅Ｒ蕾囉诩易迨沸畔⒌臏?zhǔn)確性，而很多人并不能完全掌握或者記清家族中各個(gè)親人的具體情況，這會(huì)產(chǎn)生相當(dāng)程度的誤診率。英國(guó)大倫敦地區(qū)覆蓋 16696608 人的調(diào)查研究顯示，盡管英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)的檢測(cè)進(jìn)行了 25 年，但仍有超過 97% 的 BRCA 攜帶者未被發(fā)現(xiàn)，就連安吉麗娜·朱莉（Angelina Jolie）的明星效應(yīng)都未能提升 BRCA 基因的檢測(cè)率[3]。技術(shù)的進(jìn)步普及了大規(guī)模高通量的基因檢測(cè)，檢測(cè)效率的大幅提高和成本的下降讓更多人有機(jī)會(huì)進(jìn)行基因檢測(cè)。如今的臨床上，對(duì)癌癥患者的腫瘤組織進(jìn)行基因檢測(cè)已經(jīng)是不再依賴于家族史的常用方法。腫瘤基因影響著腫瘤的分類和特性，特定的基因可以讓腫瘤對(duì)特定的方法不敏感或者更敏感，這將影響醫(yī)生的治療決策，也讓患者能接受更加精準(zhǔn)的治療。醫(yī)生還可以通過比對(duì)腫瘤組織和正常組織中腫瘤易感基因的情況，判斷患者的致病性突變來(lái)自于自身體細(xì)胞還是家族遺傳；這意味著醫(yī)生可以更敏銳地、準(zhǔn)確地評(píng)估患者血親的患病風(fēng)險(xiǎn)，幫助還未患病的攜帶者進(jìn)行預(yù)防性治療，還可以通過生殖醫(yī)學(xué)的手段篩選胚胎，避免遺傳性的突變基因繼續(xù)傳遞給下一代。如果查出攜帶有致病性突變，但身體尚未出現(xiàn)惡性病變，那么根據(jù)致病性突變風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的不同，可以進(jìn)行影像學(xué)篩查、組織學(xué)篩查、藥物預(yù)防、預(yù)防性手術(shù)切除等對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施。前文的研究中提到的安吉麗娜·朱莉就是因?yàn)閿y帶 BRCA1 基因而進(jìn)行了預(yù)防性手術(shù)切除，當(dāng)時(shí)曾一度引起國(guó)內(nèi)外的熱烈討論。如今看來(lái)，朱莉當(dāng)時(shí)的決定并不莽撞，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)目前也推薦 BRCA1 或 BRCA2 基因的攜帶者接受預(yù)防性雙側(cè)乳房切除術(shù)，以降低未來(lái)乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但考慮到攜帶 BRCA1/2 基因并不意味著一定會(huì)發(fā)生乳腺癌，而現(xiàn)在乳腺癌的篩查手段也正變得越來(lái)越成熟，因而是否采取預(yù)防性手術(shù)也需要綜合考慮患者本人的意愿和醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果。04腫瘤基因的檢測(cè)和普通人的生活科技進(jìn)步總體而言是好事，但細(xì)分到個(gè)體身上時(shí)不一定總是帶來(lái)益處?；驒z測(cè)的結(jié)果，包括腫瘤基因和一些意義不明的突變，可能會(huì)給檢測(cè)者個(gè)人帶來(lái)?yè)?dān)憂、焦慮，以及因?yàn)檫z傳給子女而歉疚等心理負(fù)擔(dān)，也可能影響到一些家庭的和諧和婚姻關(guān)系。從群體上來(lái)看，某些基因的攜帶者可能會(huì)遭遇擇偶、就業(yè)、社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的歧視或者污名化。英美國(guó)家為此設(shè)置了相關(guān)的反歧視法條（美國(guó)的遺傳信息反歧視法案、英國(guó)的基因檢測(cè)與保險(xiǎn)法），為了防止商業(yè)保險(xiǎn)公司因?yàn)榛騿栴}區(qū)別設(shè)置保險(xiǎn)金額，禁止他們從衛(wèi)生部獲取公民的基因檢測(cè)信息[4]。對(duì)于個(gè)人而言，目前臨床上主張對(duì)特定類型的癌癥患者進(jìn)行基因檢測(cè)，如果檢測(cè)結(jié)果提示親屬有攜帶風(fēng)險(xiǎn)，再對(duì)親屬進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)以采取針對(duì)性的預(yù)防措施。所以大多數(shù)人暫時(shí)用不到腫瘤易感基因檢測(cè)，不必有太重的心理負(fù)擔(dān)?；氐轿恼麻_頭的“瓜”，“男朋友”的母系家族中或許真的存在某些腫瘤易感基因，也可能只是家人各自運(yùn)氣不好。網(wǎng)友有顧慮非常正常，就和有人希望伴侶是單眼皮、有人希望伴侶頭發(fā)茂密一樣——是非常私人化的事情。每個(gè)人看重的事情不同，網(wǎng)友可以有不同意見，但不應(yīng)該過于苛責(zé)。當(dāng)然，即便“男朋友”真的攜帶腫瘤易感基因，現(xiàn)在也已經(jīng)有很多應(yīng)對(duì)方案，未來(lái)隨著科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，方法只會(huì)越來(lái)越多、越來(lái)越好。如果那個(gè)最初發(fā)帖求助的“小姐姐”能看到這篇文章，也希望本文的信息能給你的疑慮提供參考。參考文獻(xiàn)：[1] Lichtenstein P, Holm NV, Verkasalo PK, et al. Environmental and heritable factors in the causation of cancer--analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland. N Engl J Med. 2000;343(2):78-85. doi:10.1056/NEJM200007133430201[2] Evans DG, Harkness EF, Plaskocinska I, et al. Pathology update to the Manchester Scoring System based on testing in over 4000 families. J Med Genet. 2017;54(10):674-681. doi:10.1136/jmedgenet-2017-104584[3] Manchanda R, Blyuss O, Gaba F, et al. Current detection rates and time-to-detection of all identifiable BRCA carriers in the Greater London population. J Med Genet. 2018;55(8):538-545. doi:10.1136/jmedgenet-2017-105195[4]https://www.abi.org.uk/data-and-resources/tools-and-resources/genetics/code-on-genetic-testing-and-insurance/作者｜飛刀斷雨（醫(yī)生）審核｜孫軼飛 河北醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)教育史研究室

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