如何解決對照組心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)，是我們腹部提壓心肺復(fù)蘇研發(fā)團(tuán)隊(duì)早年遇到的一大瓶頸，為驗(yàn)證差異化心肺復(fù)蘇方法的效果，我們需要對其進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)。臨床心肺復(fù)蘇的研究，尤其是對于創(chuàng)新性腹部提壓心肺復(fù)蘇方法的研究，往往應(yīng)用對比性研究設(shè)計與目前現(xiàn)有方法進(jìn)行比較，但對比性研究設(shè)計并非適用于所有心肺復(fù)蘇方法的研究。因時、因地、因人而異地實(shí)施個體性、差異化心肺復(fù)蘇方法是提高心肺復(fù)蘇成功率，搶救心搏驟?；颊呱闹匾Ｕ?。對于特殊情況下的心肺復(fù)蘇方法而言，現(xiàn)今存在的心肺復(fù)蘇方法是否具有可比性、倫理學(xué)上能否實(shí)施均有待考察。那么特殊情況下的心肺復(fù)蘇方法，在倫理學(xué)與可比性的限制下，該如何進(jìn)行臨床試驗(yàn)，成了臨床試驗(yàn)設(shè)計的一個難點(diǎn)問題。

【良方要點(diǎn)一】一元變量單組設(shè)計臨床試驗(yàn)的緊迫性

我們創(chuàng)新提出的腹部提壓心肺復(fù)蘇方法，適用于存在胸廓畸形、胸部外傷、胸肋骨骨折、血?dú)庑氐刃赝獍磯航梢约爸舷⑴c呼吸肌麻痹的心搏、呼吸驟?；颊?。因腹部心肺復(fù)蘇研究對象為存在胸肋骨骨折的心搏驟?；颊?，而胸肋骨骨折是目前現(xiàn)有的胸外按壓心肺復(fù)蘇方法的禁忌證，故以現(xiàn)有的胸外按壓進(jìn)行臨床對照不符合倫理學(xué)要求。開胸心臟擠壓雖然是胸肋骨骨折心搏驟停患者的適應(yīng)證，但需特殊的手術(shù)條件，與腹部提壓心肺復(fù)蘇在現(xiàn)場即刻實(shí)施的特點(diǎn)缺乏對比性，不符合實(shí)驗(yàn)設(shè)計的對比性原則。顯而易見，對比性研究設(shè)計限制了腹部提壓心肺復(fù)蘇方法的臨床試驗(yàn)研究。經(jīng)討教軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院統(tǒng)計學(xué)專家胡良平教授，形成的一元變量單組設(shè)計的試驗(yàn)設(shè)計方法克服了這一難點(diǎn)問題。

【良方要點(diǎn)二】一元變量單組設(shè)計研究因素的唯一性

一元變量是指研究因素只有一個；單組設(shè)計是指所有的觀察對象形成一個試驗(yàn)組，而不設(shè)立其他對照組和實(shí)驗(yàn)組的設(shè)計方法。在臨床試驗(yàn)中，一元變量單組設(shè)計只需得到觀察對象所形成的試驗(yàn)組的樣本資料即可，與其相比較的總體資料是既定的，然后在一定的檢驗(yàn)效能下進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，最終確定臨床試驗(yàn)中以所有觀察對象為樣本的總體是否與已知總體之間是否具有差別，其差別是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。若觀察結(jié)果是定量資料，進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)時需提供已知總體均值或標(biāo)準(zhǔn)值；若觀察結(jié)果是定性資料，進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)時需提供已知總體率或標(biāo)準(zhǔn)率。

例如，在腹部提壓心肺復(fù)蘇臨床試驗(yàn)方案中，我們確定以心搏驟停患者的自主循環(huán)恢復(fù)率為指標(biāo)，觀察腹部提壓心肺復(fù)蘇對合并有胸肋骨骨折的心搏驟?；颊叩膹?fù)蘇效果。這樣所有合并有胸肋骨骨折的心搏驟停患者即可在知情同意后，作為觀察對象進(jìn)入腹部提壓心肺復(fù)蘇臨床試驗(yàn)。在確定了該項(xiàng)臨床試驗(yàn)的樣本后，對已知總體的確定成為該項(xiàng)臨床試驗(yàn)方案的核心問題。目前臨床實(shí)踐中對于合并有胸肋骨骨折的心搏驟停患者還沒有可以在現(xiàn)場實(shí)施的心肺復(fù)蘇方法，且醫(yī)學(xué)研究已證明人類心臟不具有自行除顫能力，故對合并有胸肋骨骨折的心搏驟停患者的現(xiàn)場復(fù)蘇而言，其自主循環(huán)恢復(fù)率為0。通過前期試驗(yàn)我們已知腹部提壓心肺復(fù)蘇的自主循環(huán)恢復(fù)率在13%左右。明確了樣本與已知總體后，下一步就是確定檢驗(yàn)效能。檢驗(yàn)效能是指當(dāng)兩總體確有差別時，按規(guī)定的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α能夠發(fā)現(xiàn)該差別的能力，常用1-β表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α可選擇0.05或0.01，我們參照統(tǒng)計學(xué)習(xí)慣用法及前期動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果確定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，1-β＝0.8。

【良方要點(diǎn)三】一元變量單組設(shè)計臨床試驗(yàn)的優(yōu)效性

因腹部提壓心肺復(fù)蘇借助腹部提壓心肺復(fù)蘇儀完成，臨床試驗(yàn)以達(dá)到腹部提壓心肺復(fù)蘇能夠取得更優(yōu)的復(fù)蘇效果為目的，故我們選擇優(yōu)效性試驗(yàn)。優(yōu)效性試驗(yàn)指主要研究目的是檢驗(yàn)所研究的藥物或方法的效果優(yōu)于對比劑（陽性或安慰劑對照）的試驗(yàn)。雖然只要腹部提壓心肺復(fù)蘇方法能夠成功救治任何一名心搏驟?；颊叩纳际怯衅鋺?yīng)用價值的，但為檢驗(yàn)其統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)臨床心肺復(fù)蘇專家討論確定優(yōu)效標(biāo)準(zhǔn)δU＝0.3。

確定了以上內(nèi)容，下面就是一元變量單組設(shè)計樣本含量的確定問題，這是任何臨床試驗(yàn)的核心問題。對于腹部提壓心肺復(fù)蘇臨床試驗(yàn)，這也是一個單組設(shè)計定性資料單側(cè)檢驗(yàn)樣本含量估計的問題。既已知樣本率、標(biāo)準(zhǔn)率、檢驗(yàn)水準(zhǔn)和檢驗(yàn)效能，由一元變量單組設(shè)計率的優(yōu)效性檢驗(yàn)所需樣本含量估計就可采用公式：

上述公式中T代表試驗(yàn)組，R代表參照組，對于單組設(shè)計優(yōu)效性檢驗(yàn)而言，參照組可認(rèn)為是目前公認(rèn)心肺復(fù)蘇搶救成功率的相關(guān)數(shù)據(jù)。n為每組的估算例數(shù)，由于沒有對照組，參照組nR可近似認(rèn)為等于nT，PT、PR分別為試驗(yàn)組和參照組樣本平均有效率，根據(jù)臨床統(tǒng)計平均有效率PT=0.13.PR=0。δU為優(yōu)效標(biāo)準(zhǔn)，α為顯著性水平，也是假陽性率，Φ：標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的累積分布函數(shù)，πT、πR：分別為試驗(yàn)組和參照組的總體平均有效率，經(jīng)運(yùn)算得出腹部提壓心肺復(fù)蘇臨床試驗(yàn)的樣本量為70例，考慮到脫落因素的影響，篩選入選病例時應(yīng)增加10%。因此，試驗(yàn)設(shè)計完成78例可達(dá)到要求。至此我們完成了腹部提壓心肺復(fù)蘇臨床試驗(yàn)的全部實(shí)驗(yàn)設(shè)計。

應(yīng)用一元變量單組設(shè)計的優(yōu)效性檢驗(yàn)成功解決了無對照組腹部提壓心肺復(fù)蘇的臨床試驗(yàn)設(shè)計問題，這為我們在醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化道路上進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究提供了一種無對照組試驗(yàn)的有效方法。

作者：王立祥，國家健康科普專家，全軍“十二·五”心肺復(fù)蘇重點(diǎn)項(xiàng)目首席專家，國家工信部、衛(wèi)健委5G+心臟猝死防治救系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目首席專家，中國科協(xié)5G+三早全周期健康管理系統(tǒng)領(lǐng)銜專家，腹部提壓心肺復(fù)蘇技術(shù)發(fā)明人，全國優(yōu)秀科技工作者終身榮譽(yù)稱號獲得者，兼任中華醫(yī)學(xué)會第十屆科學(xué)普及分會主任委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會主任委員，中國健康管理協(xié)會健康文化委員會主任委員等，解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心原急診科主任、教授、博士研究生導(dǎo)師。

標(biāo)簽： 心肺復(fù)蘇 臨床試驗(yàn) 心搏驟停