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(資料圖片僅供參考)
乙方(國際學(xué)院):_______________
為進(jìn)一步規(guī)范我校留學(xué)生外出旅游的管理規(guī)定,根據(jù)丙方通過電子郵件表示同意和甲乙兩方協(xié)定,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議:
第一條:甲方申請外出旅游系本人自愿,承諾遵守本協(xié)議之規(guī)定,乙方按規(guī)定審批。
第二條:甲方所填寫申請審批表的內(nèi)容全部屬實,如有隱瞞或欺騙,甲方承擔(dān)由此造成的一切后果。
第三條:甲方應(yīng)定期主動向乙方匯報其在外旅游情況。
第四條:凡因甲方在外旅游聯(lián)系不暢造成的.一切后果,乙方不承擔(dān)責(zé)任。
第五條:乙方可根據(jù)特殊工作要求,督促甲方提前返校。
第六條:乙方應(yīng)當(dāng)在甲方外出前對甲方進(jìn)行法制與紀(jì)律教育,加強(qiáng)對甲方的人身、財產(chǎn)和飲食衛(wèi)生等安全教育,甲方必須積極配合并嚴(yán)格遵守。乙方對甲方在外旅游期間的人身和財產(chǎn)安全概不負(fù)責(zé)任。甲方在外旅游期間發(fā)生事故,致使本人或他人人身、財產(chǎn)等造成的損害,乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
第七條:本協(xié)議用中英文兩種文字寫成,兩種文字具有同等效力。本合同共一式兩份,自雙方簽字之日起生效,到甲方旅游結(jié)束回到武漢職業(yè)技術(shù)學(xué)院時失效。
甲方簽字:_______________乙方簽字:_______________
公章:_______________
__________年__________月__________日
甲方(留學(xué)生):_______________
乙方(國際學(xué)院):_______________
為進(jìn)一步規(guī)范我校留學(xué)生外出旅游的管理規(guī)定,根據(jù)丙方通過電子郵件表示同意和甲乙兩方協(xié)定,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議:
第一條:甲方申請外出旅游系本人自愿,承諾遵守本協(xié)議之規(guī)定,乙方按規(guī)定審批。
第二條:甲方所填寫申請審批表的內(nèi)容全部屬實,如有隱瞞或欺騙,甲方承擔(dān)由此造成的一切后果。
第三條:甲方應(yīng)定期主動向乙方匯報其在外旅游情況。
第四條:凡因甲方在外旅游聯(lián)系不暢造成的.一切后果,乙方不承擔(dān)責(zé)任。
第五條:乙方可根據(jù)特殊工作要求,督促甲方提前返校。
第六條:乙方應(yīng)當(dāng)在甲方外出前對甲方進(jìn)行法制與紀(jì)律教育,加強(qiáng)對甲方的人身、財產(chǎn)和飲食衛(wèi)生等安全教育,甲方必須積極配合并嚴(yán)格遵守。乙方對甲方在外旅游期間的人身和財產(chǎn)安全概不負(fù)責(zé)任。甲方在外旅游期間發(fā)生事故,致使本人或他人人身、財產(chǎn)等造成的損害,乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
第七條:本協(xié)議用中英文兩種文字寫成,兩種文字具有同等效力。本合同共一式兩份,自雙方簽字之日起生效,到甲方旅游結(jié)束回到武漢職業(yè)技術(shù)學(xué)院時失效。
甲方簽字:_______________乙方簽字:_______________
公章:_______________
__________年__________月__________日
為了確保學(xué)生在校期間的人身安全,明確責(zé)任界限,健全學(xué)校教育、家庭教育、社會教育等一體化網(wǎng)絡(luò),依據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》和上級文件精神,結(jié)合我校實際,特簽訂本安全教育管理責(zé)任書。
1、學(xué)校、班級、教師要牢固樹立“以人為本,安全第一”的思想,把安全工作列入重要議事日程,實行安全責(zé)任制。校長對全校安全負(fù)總責(zé),學(xué)校各部門負(fù)責(zé)人和工作人員對本部門的安全負(fù)責(zé)。
3、學(xué)校經(jīng)常進(jìn)行法制安全紀(jì)律教育,檢查安全工作。班主任要采取多種形式廣泛開展安全知識宣傳教育,增強(qiáng)學(xué)生的安全意識,提高自身的保護(hù)能力。班主任要配合學(xué)校作好學(xué)生安全思想工作。
4、學(xué)校和班主任平時要加強(qiáng)教室、運(yùn)動場等地方的安全檢查,隨時報告,及時采取有效措施消除安全隱患,保障學(xué)生安全。
1、學(xué)生應(yīng)遵守安全制度,遵守學(xué)校的校規(guī)校紀(jì)、遵守法律、法規(guī),要聽從老師、家長關(guān)于安全教導(dǎo),不做不安全的事。
2、嚴(yán)禁學(xué)生在校內(nèi)追逐打鬧,跨越欄桿,不翻爬圍墻,上下樓梯不擁擠,集體活動時一切行動聽指揮。如有違反造成傷害的由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。
3、學(xué)生之間違紀(jì)造成傷害的由肇事方負(fù)責(zé),并承擔(dān)一切費用。
4、嚴(yán)禁教師體罰學(xué)生和變相體罰學(xué)生,如因此造成后果的由教師本人負(fù)責(zé)。但屬履行職責(zé)進(jìn)行正常的批評教育,出現(xiàn)意外后果的,由學(xué)生負(fù)責(zé)。
5、學(xué)生要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則,出現(xiàn)事故由肇事方負(fù)責(zé)。學(xué)生不準(zhǔn)騎摩托車或乘機(jī)動車上學(xué),否則,發(fā)生意外事故,一切責(zé)任由學(xué)生家長自負(fù)。
6、學(xué)生不準(zhǔn)吃零食,如因亂吃、亂喝造成意外后果的,由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。 7、嚴(yán)禁學(xué)生擅自到溝塘里玩耍。否則,造成意外事故的一切由學(xué)生負(fù)責(zé)。 8、嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩銳利器物等。否則,一旦出現(xiàn)后果,由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。學(xué)生在校期間必須佩戴胸卡。
9、學(xué)生在校外造成危害,由學(xué)生方負(fù)責(zé);觸犯法律的則由相關(guān)部門依法處理。
1、家庭教育是學(xué)校教育的重要組成部分,作為學(xué)生法定的第一監(jiān)護(hù)人,家長有責(zé)任教育子女遵紀(jì)守法,用《中學(xué)生守則》和《中學(xué)生日常行為規(guī)范》來規(guī)范子女的言行,作到家、校教育合一。
2、家長對學(xué)生的"安全負(fù)有責(zé)任,要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全知識和安全法規(guī)。要經(jīng)常提醒學(xué)生注意安全,并加強(qiáng)安全教育。
3、學(xué)生的校外安全由家長負(fù)責(zé),并配合學(xué)校做好學(xué)生校內(nèi)安全工作。凡學(xué)生在校外發(fā)生的一切事故,責(zé)任概由學(xué)生家長負(fù)責(zé)。
4、學(xué)生在上學(xué)或放學(xué)途中,家長應(yīng)督促他們準(zhǔn)時到?;蚧丶也粶?zhǔn)在途中玩耍。否則,發(fā)生意外,責(zé)任在學(xué)生方。
5、當(dāng)安全事故發(fā)生后,家長要積極配合學(xué)校,及時采取措施救助受傷害學(xué)生,妥善處理學(xué)生傷害事故,不得無理糾纏,大鬧學(xué)校。
6、學(xué)生出了安全事故,按《學(xué)生傷害事故處理辦法》處理。
7、家長每學(xué)期至少到學(xué)校兩次,了解學(xué)生的學(xué)習(xí)、紀(jì)律等各方面情況,及時到校參加家長會。初中學(xué)生安全責(zé)任書。
1、為學(xué)生提供較好的生活和學(xué)習(xí)服務(wù)。合理收取住宿費。
2、必須為學(xué)生提供舒適安全的住宿條件。否則承擔(dān)所發(fā)生的安全事故的一切責(zé)任。 3、寄宿生如發(fā)生違紀(jì)或違法案件,應(yīng)當(dāng)堅決制止教育,并及時如實報告學(xué)校和家長,不得瞞哄包庇和支持。積極配合學(xué)校和有關(guān)部門調(diào)查處理學(xué)生違法違紀(jì)案件和安全事故。
4、不得容許學(xué)生與學(xué)生或者與外來閑散人員在住戶投宿、賭博、吸煙、酗酒、打架斗毆、聚會,或者從事與學(xué)生身份不相符以及國家法律法規(guī)和學(xué)校規(guī)章制度禁止的其他不良行為。
5、每天晚上必須檢查寄宿生就寢情況,禁止學(xué)生夜不歸宿、竄宿。 6、為學(xué)校巡查寄宿生提供方便,積極配合學(xué)校做好巡夜工作。 7、學(xué)生有困難熱情幫助,有病時積極協(xié)助就醫(yī)治療。
五、本責(zé)任書一式一份,由班主任執(zhí)存,自各方簽字之日起生效,至學(xué)生畢業(yè)或本期結(jié)束終止,具有同等法律效律。本責(zé)任書由白店中學(xué)負(fù)責(zé)解釋,各方應(yīng)嚴(yán)格遵守。如學(xué)生發(fā)生問題各方協(xié)議解決不成時,申訴有關(guān)部門或者人民法院依法裁處。
班 級: 學(xué) 生:
班主任: 學(xué)生家長簽名:
寄宿生: 寄宿戶主簽名:
學(xué)校(蓋章):
二〇xx年二月二十四日
為做好學(xué)生安全工作,消除不安全隱患,從以往的事故和事件中吸取教訓(xùn),居安思危,警鐘長鳴,根據(jù)上級指示精神,結(jié)合我校實際決定與教師簽訂責(zé)任書。
1、“隱患險于明火”:班主任教師要牢固樹立“安全第一”的思想,把安全教育工作當(dāng)作一件大事來抓。利用班會課、辰會課開展內(nèi)容豐富、生動活潑、形式多樣的教育活動,并定期查找不安全隱患,發(fā)現(xiàn)問題及時解決,對忽視安全工作而導(dǎo)致事故發(fā)生的班主任教師要嚴(yán)肅處理。
2、“防范勝于救災(zāi)”:體育課、活動課教師要樹立安全意識,課前必須做好準(zhǔn)備活動,避免肌肉、韌帶拉傷和其他損傷;課前教師要認(rèn)真檢查場地和器材,課上要有組織地、科學(xué)地鍛煉或進(jìn)行游戲活動。采取有效措施,積極預(yù)防損傷事故。對有下列情形之一出現(xiàn)事故的要追究相關(guān)人員責(zé)任:
(1)準(zhǔn)備活動不充分
(2)未檢查場地,體育器材失修
(3)運(yùn)動疲勞
(4)玩忽職守、缺乏組織性、紀(jì)律性。
各科任教教師要保證本堂課學(xué)生安全(包括實驗課),因教師課上串崗、離崗造成安全事故的,學(xué)校追究教師的責(zé)任。
3、“體罰猛于洪水”:教師要端正教育思想,關(guān)心每位學(xué)生,特別是對品行、學(xué)習(xí)等方面有困難的學(xué)生應(yīng)施以特別的愛,耐心教育、幫助,不歧視,更不能體罰;如因體罰、變相體罰或教育方法簡單、語言粗暴、諷刺、挖苦等造成學(xué)生身心健康受到傷害,離家出走或其它事故的追究相關(guān)人員的`責(zé)任。
4、“責(zé)任重于泰山”;學(xué)校認(rèn)為:做好安全檢查工作意義重大,要求全體教師本者對教育事業(yè)、對學(xué)校、對少年兒童高度負(fù)責(zé)的態(tài)度,嚴(yán)密防范,通力協(xié)作將安全工作做深、做細(xì),確保教育,教學(xué)工作的順利進(jìn)行。
班主任簽字:xxx
育(科任)教師簽字:xxx
學(xué)校主管簽字:xxx
高中學(xué)生教育階段,應(yīng)當(dāng)根據(jù)學(xué)生的年齡培養(yǎng)他們的認(rèn)知能力和法律行為能力,班主任以及學(xué)生的父母或其他監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)履行好監(jiān)護(hù)職責(zé),做好學(xué)生安全教育、管理和保護(hù)工作。為了明確管理責(zé)任界限,確保學(xué)生在校,在家,上學(xué)放學(xué)期間的.人身安全,有效預(yù)防和杜絕不安全事故的發(fā)生,確保學(xué)生生命財產(chǎn)安全,確保學(xué)校良好的學(xué)習(xí)環(huán)境和正常的教學(xué)秩序,積極構(gòu)建學(xué)校教育、家庭教育、社會教育一體化網(wǎng)絡(luò),結(jié)合我校實際,特制定學(xué)生安全管理責(zé)任書:
一、每名學(xué)生都應(yīng)當(dāng)自覺遵守學(xué)校的校規(guī)校紀(jì),自覺接受學(xué)校開展的法制紀(jì)律安全教育,服從學(xué)校及老師的管理。
二、學(xué)生在上體育課、活動課、實驗課、社會實踐課時,應(yīng)當(dāng)聽從老師指揮,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和有關(guān)安全規(guī)定,按照老師的要求去做。
三、注意飲食衛(wèi)生防治食物中毒。不在流動攤點購買食品,不買劣質(zhì)、變質(zhì)及不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的各類食品及飲用品。
四、寄宿生要嚴(yán)格遵守《學(xué)生住宿安全管理制度》嚴(yán)格遵守作息時間,嚴(yán)格遵守請假制度及外出制度,不得私自外出,不得在校外借宿,也不得容留非寄宿生及校外人員住宿。
五、同學(xué)間發(fā)生糾紛要及時報告老師,要通過正常渠道解決,嚴(yán)禁私下解決,更不能糾集他人打架或以威脅、恫嚇等其他方式進(jìn)行解決。
六、嚴(yán)禁學(xué)生將管制器具,物品帶入學(xué)校。學(xué)生家長、班主任、教師有權(quán)利和義務(wù)收繳管制的各種物品(刀具、槍械、藥品、易燃、易爆等物品),
七、學(xué)生家長、班主任要教育子女、學(xué)生,不準(zhǔn)在校期間打架斗毆,滋釁肇事。
八、學(xué)生家長要督促學(xué)生按時到校,準(zhǔn)時回家,在途中發(fā)生不安全事故由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。學(xué)生放學(xué)后,節(jié)假日等學(xué)校工作時間以外,不經(jīng)老師同意不得自行滯留學(xué)?;蜃孕械叫!?/p>
九、學(xué)生、家長要隨時檢修自行車剎車及其它部件,學(xué)生在校內(nèi)騎車橫沖直撞,騎摩托車上學(xué),在路途中騎車發(fā)生的不安全事故與學(xué)校無關(guān)。
十、班主任要利用班會、下班時間經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行安全教育,教育學(xué)生要遵守交通安全規(guī)則,增強(qiáng)安全意識,增強(qiáng)自我保護(hù)意識,做好防水、防火、防電、防盜工作,嚴(yán)禁學(xué)生私自下塘河洗澡,在往返學(xué)校的途中、假期私自下河洗澡發(fā)生安全事故,由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。教育學(xué)生往返家校途中嚴(yán)禁乘坐非客運(yùn)車輛。
十一、學(xué)生不準(zhǔn)夜不歸宿,不準(zhǔn)夜間搞戶外體育活動,如玩單雙杠、吊環(huán)等;不準(zhǔn)晚間在寢室點蠟燭和亂燒蚊香及各種酒精(電)爐等。不準(zhǔn)在教室宿舍私用私接電器、電料。
十二、家長要教育好自己子女不要與社會閑散人員交往,在校期間如發(fā)生糾紛要積極與學(xué)校配合及時處理。學(xué)生不準(zhǔn)將社會閑雜人員帶入校內(nèi)。
十三、學(xué)生到校后,上下樓梯一律靠右走、不得擁擠,不得在校園內(nèi)追逐打鬧,不大聲喧嘩,不亂涂亂畫,不開無聊的可造成傷害的玩笑,不講不文明話語。
十四、嚴(yán)禁學(xué)生翻越圍墻、鐵柵門、騎坐樓房走廊欄桿(或圍墻)和在欄桿(圍墻)旁推拉等。
十五、班主任要嚴(yán)格檢查學(xué)生考勤,對無故曠課學(xué)生要及時與學(xué)校及家長聯(lián)系查明原因及去向;學(xué)生有病、有事必須自己或由家長到班主任處辦理請假手續(xù),不履行請假手續(xù)者安全責(zé)任自負(fù)。節(jié)假日學(xué)生發(fā)生安全事故責(zé)任自負(fù);輟學(xué)生出現(xiàn)安全事故責(zé)任自負(fù)。
學(xué)校xxx班級xx班主任xxx:
根據(jù)中央和省、市、縣有關(guān)安全工作的要求和責(zé)任到人的原則,為了確保學(xué)生的人生安全,認(rèn)真抓好學(xué)生安全教育以及管理的需要,經(jīng)班主任、家長商議簽訂本責(zé)任書。
一、班主任要采取多種形式廣泛開展安全知識的宣傳教育,增強(qiáng)學(xué)生的安全意識,提高自我保護(hù)能力。
二、班主任要做好學(xué)生的安全工作,建立班級安全制度。
三、班主任平時要加強(qiáng)教室、樓道、操場等地方的安全檢查,及時向?qū)W校報告有關(guān)情況,消除安全隱患。
四、學(xué)生在校內(nèi)遇到危險情況時,班主任要挺身而出,保護(hù)學(xué)生的人身安全。
五、家長是學(xué)生的主要監(jiān)護(hù)人,對學(xué)生的安全負(fù)有主要責(zé)任,要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全知識和安全法規(guī),家長不要讓學(xué)生乘坐超載、超速、無證車輛,注意交通安全,如家長未按要求,學(xué)生出現(xiàn)安全問題,概由家長負(fù)責(zé)。
六、家長或監(jiān)護(hù)人要經(jīng)常提醒學(xué)生注意安全,并加強(qiáng)安全教育,嚴(yán)禁學(xué)生下河、塘、堰、池洗澡或玩水。
七、當(dāng)在園內(nèi)發(fā)生安全事故時,家長或監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極地與班主任配合,采取積極措施救助受傷學(xué)生。
八、符合下列條件的即可確定學(xué)校無過錯,不負(fù)責(zé)任:(1)損害事件的發(fā)生與學(xué)校的.設(shè)施無關(guān),或者雖與學(xué)校的設(shè)施有關(guān),但學(xué)校的設(shè)施并無缺陷;(2)學(xué)?;蚪處熉男辛藨?yīng)盡的教育管理職責(zé),損害事件仍不可避免地必然發(fā)生;(3)學(xué)生自殺、自傷,或在對抗性或具有風(fēng)險性的體育競賽活動中發(fā)生意外傷害的;(4)其它意外因素造成的。
九、本責(zé)任書從簽字之日起生效,由學(xué)校保管。
家長簽字:xxx
班主任簽字:xxx
xx中心小學(xué)校
20xx年x月x日
尊敬的學(xué)生家長:
為了保證您的孩子安全,請您對孩子加強(qiáng)安全教育,加大對您的孩子的監(jiān)管。我校根據(jù)教育部出臺的<<學(xué)生傷害事故處理辦法>>,提醒學(xué)生和家長時刻注意安全,并簽定<<學(xué)校與家長、學(xué)生安全責(zé)任書>>。
一、溫馨提醒同學(xué)和家長:
1、保管好自己的"財物和證件,謹(jǐn)防被盜或遺失;請勿輕信他人,謹(jǐn)防受騙,愛護(hù)公物,不侵占、不損害他人的生命財產(chǎn)安全。
2、妥善保管好自己的貴重物品,室內(nèi)無人或晚上睡覺時要鎖好門窗。
3、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時,請向老師、班主任、年級組長、領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)部門反映,不要用武力解決問題。
4、注意交通安全,自覺遵守交通規(guī)則,請勿乘坐非法營運(yùn)車輛和車況不好的車輛。
5、禁止使用、收藏治安管制刀具和其它器械,禁止學(xué)生在無監(jiān)護(hù)人監(jiān)管的情況下在校外租房居住,校園內(nèi)禁止使用一次性餐飲用具,禁止學(xué)生帶寵物入校。
二、發(fā)生下列情況之一者,由學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任:
1、學(xué)生上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的安全事故,學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的安全事故,放學(xué)后、節(jié)假日等學(xué)校工作時間以外,學(xué)生自行滯留學(xué)?;蜃孕械叫0l(fā)生的安全事故。
2、學(xué)生在教室私自生火取暖,使用大功率電器,亂接電線發(fā)生的安全事故。
3、學(xué)生在校外無營業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生許可證的攤點購買食品發(fā)生飲食安全事故。
4、學(xué)生參加各項體育活動、實驗等,均要在教師的指導(dǎo)下規(guī)范操作,學(xué)生未按照教師的要求私自違規(guī)操作發(fā)生的安全事故。
5、學(xué)生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗,私自進(jìn)入施工區(qū),私自下河(塘)游泳發(fā)生的安全事故。
以上各條未涉及到的有關(guān)方面參照教育部出臺的<<學(xué)生傷害事故處理辦法>>執(zhí)行。
家長簽字:________________
學(xué)生簽字:_________年級 _______
為確保學(xué)生的人身安全,避免意外事故發(fā)生,特簽訂此責(zé)任書:
1、學(xué)生在校期間,班主任是學(xué)生第一責(zé)任人,班主任要關(guān)注學(xué)生的.人身安全,讓學(xué)生有安全感;要叮囑學(xué)生不準(zhǔn)身帶火柴、火機(jī)、不玩火、不點火取暖,禁止野外用火;不擅帶管制刀具。
2、學(xué)生冬季不準(zhǔn)下河溜冰,夏季不下河游泳。
3、聽從班主任的安排,有事向值周教師或班主任請假;在校期間嚴(yán)禁去街上玩耍和到處亂跑,按作息時間于上課,放學(xué)回家不得中途游玩;到校后值周教師負(fù)責(zé)監(jiān)管。
5、學(xué)生不亂吃食物、不食腐爛變質(zhì)的食物,以防中毒。
6、夏季不在大樹下,高大建筑下避雨,雷雨天不高舉物體,以防雷電擊傷。
7、嚴(yán)禁到危險的地方(如:危墻、危房、大眼井、池塘、大河、變壓器等地方)做任何事情;嚴(yán)禁亂動電器,以防觸電;不準(zhǔn)隨便參加搶險活動。
簽字教師: 學(xué)生(簽字):
年 月 日
“安全責(zé)任重于泰山”,學(xué)生的安全,家長、社會、學(xué)校都有責(zé)任。在校期間,學(xué)校對學(xué)生已反復(fù)地進(jìn)行了安全教育,學(xué)生有一定的安全意識。為了確保學(xué)生生命安全,請家長主動對子女進(jìn)行法制教育和安全教育,使他們不管在學(xué)校、家庭、社會都能自覺遵守社會公德和安全規(guī)則,使他們在學(xué)校是好學(xué)生,在家庭是好孩子,在社會是好公民。
一、家長必須教育學(xué)生在上課、節(jié)假日期間遵照執(zhí)行以下安全公約:
1、不準(zhǔn)未滿12歲兒童騎自行車上路,禁止小學(xué)生駕駛機(jī)動車輛;行車走路不闖紅燈,十字路口要做到一看、二慢、三通過;
2、上學(xué)或放學(xué)時,禁止在公路上打鬧、追逐、做游戲、彈珠子等不安全活動,過危險的路段應(yīng)特別小心。
3、不準(zhǔn)私自下溪、河、池塘、水庫等水域游泳洗澡或游玩.
4、課間休息時,不在教室、走廊嘻鬧和做游戲活動,不做有損身心健康的"活動或游戲,不向窗外亂扔雜物,以防傷人。
5、不準(zhǔn)進(jìn)行不安全的戲鬧,如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓、拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。
6、上、下樓梯要靠右行、有序,不準(zhǔn)在樓梯上跑、跳、擁擠或打鬧
7、不準(zhǔn)隨便吃零食、野果,不買“三無”產(chǎn)品,不吃過期和霉?fàn)€變質(zhì)的食品,防止食物中毒。
8、過馬路的學(xué)生,家長必須按時接送學(xué)生。
9、學(xué)生違反以上各條規(guī)定的,由校方老師及家長給予嚴(yán)肅批評教育;
二、本責(zé)任書一式二份,班主任和學(xué)生監(jiān)護(hù)人各執(zhí)一份。
注:家長,學(xué)生一經(jīng)與各班和學(xué)校簽定了此責(zé)任書,家長就要教育,管護(hù)好自家學(xué)生。若因家庭教育管理不到位而引發(fā)的學(xué)生不安全事故,學(xué)校概不負(fù)責(zé)。(從簽字起學(xué)生在我校就讀時長期有效。)
班主任(簽章):xxx
學(xué)生監(jiān)護(hù)人(簽章):xxx
學(xué)生(簽名):xxx
簽訂日期:20xx年xx月xx日
貴家長:
學(xué)生是家庭的希望,祖國的未來,與學(xué)校共同教育好自己的孩子是每個家長應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù);讓每一個學(xué)生都健康成長,早日成為國家棟梁,也是學(xué)校和家長共同的愿望。
安全重于泰山,是學(xué)校工作的重中之重,也是家校共同的責(zé)任。為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生安全管理工作,建立健全安全管理制度,做好學(xué)生的安全教育工作,明確責(zé)任,使安全防范措施落到實處,杜絕危險事故發(fā)生,切實保障廣大師生的生命安全和學(xué)校財產(chǎn)安全,為青少年健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境,學(xué)校特與家長簽訂學(xué)生安全責(zé)任書。
一、學(xué)生自入學(xué)校上學(xué)、上課期間,應(yīng)在校內(nèi)活動,嚴(yán)禁私自出校門。走讀生及在校外學(xué)屋就餐的"學(xué)生中午時間的安全由其監(jiān)護(hù)人或校外托管責(zé)任人負(fù)責(zé)。
二、嚴(yán)格請假制度。學(xué)生因事、因病確需出校門,必須嚴(yán)格履行請假手續(xù)。同時,學(xué)生應(yīng)通知家長在學(xué)校門口接,做好登記后方能離開學(xué)校;學(xué)生因事、因病不能到校,家長應(yīng)及時同班主任取得聯(lián)系,嚴(yán)禁學(xué)生私自離開家門。
三、學(xué)生放學(xué)后,家長應(yīng)及時接走,嚴(yán)禁學(xué)生放學(xué)后在校外逗留;由此引發(fā)的不安全后果,由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。
四、要求孩子不要亂拉電線、動插座等帶電物品,若發(fā)現(xiàn)不安全因素,及時制止。
五、嚴(yán)禁到校外各種水庫、河溝、水塘等洗澡、溜冰、玩耍,出現(xiàn)問題,有監(jiān)護(hù)人承擔(dān)責(zé)任。
六、學(xué)生上學(xué)和放學(xué)回家的路上,學(xué)生安全管理,由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。
七、不準(zhǔn)未滿 2歲兒童騎自行車上路,行車走路不闖紅燈,十字路口要做到一看、二慢、三通過;
八、嚴(yán)禁學(xué)生在上學(xué)期間乘座“三無”車輛、超載等不合格車輛上學(xué)和回家,如因乘車上學(xué)和回家出現(xiàn)安全事故責(zé)任自負(fù)。
九、嚴(yán)禁學(xué)生進(jìn)行不安全的戲鬧,如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓、拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。對不按規(guī)定要求而出現(xiàn)的問題由家長負(fù)責(zé)。
十、家長、學(xué)生與各班和學(xué)校簽定了此責(zé)任書,家長就要教育,管護(hù)好學(xué)生。若因家庭教育管理不到位而出現(xiàn)事故,或由于學(xué)生不服從管理,出現(xiàn)的一切后果,由學(xué)生本人及其監(jiān)護(hù)人自行承擔(dān)責(zé)任。
學(xué)生姓名: 監(jiān)護(hù)人簽字: 所在班級:
年 月 日
本人在工作中,自愿簽訂并遵守以下承諾:
1.本人在進(jìn)場工作前,已接受&新工人三級安全教育&、&*****安全生產(chǎn)紀(jì)律&、本工種的&安全生產(chǎn)操作規(guī)程&及本單位的各項安全、治安管理規(guī)定和規(guī)章制度的教育。
2.在工作中,自覺遵守國家、地方的法律法規(guī),自覺遵守****(單位名)有關(guān)安全生產(chǎn)的管理制度和規(guī)定。不違反安全操作規(guī)程,自覺遵守*****規(guī)定,自覺正確使用個人勞動保護(hù)用品,自覺參加安全學(xué)習(xí)。在工作中做到&我不傷害別人,我不被別人傷害,我不傷害自己&。不在工作時間從事與工作無關(guān)的活動。
3.有事外出要請假,經(jīng)批準(zhǔn)后才能外出,在規(guī)定時間內(nèi)歸隊。
4.在不違背國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的`公民基本權(quán)利情況下,本人自愿接受上級領(lǐng)導(dǎo)和安全職能人員的安全檢查與監(jiān)督。
5.自覺履行本崗位安全職責(zé),在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時,堅持安全第一。
對于以上承諾,本人自覺遵守,如有違反,本人愿承擔(dān)責(zé)任。
學(xué)生安全,責(zé)任重大。做好學(xué)生安全管理工作,建設(shè)平安和諧校園,是維護(hù)社會穩(wěn)定,構(gòu)建和諧社會,提高黨的執(zhí)政能力的具體行動。根據(jù)《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》和各級各部門對學(xué)校安全工作的要求和規(guī)定,按照沙灣區(qū)安全工作會議精神,結(jié)合我校安全工作實際,為切實貫徹落實安全第一,預(yù)防為主的方針,進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管工作,防范、減少安全事故的發(fā)生,確保學(xué)生安全,特制訂本安全管理責(zé)任書。
1、利用升旗儀式和班會時間,經(jīng)常性開展學(xué)生安全教育,教育內(nèi)容充實、針對性強(qiáng)。
2、積極宣傳學(xué)校的.各項安全制度;對有不良行為的學(xué)生有專門的幫教措施。平時加強(qiáng)巡查,發(fā)現(xiàn)隱患要及時處理。
3、加強(qiáng)交通安全教育,使學(xué)生掌握基本的交通法規(guī)和行為規(guī)范;不上超載車、船,不乘坐違規(guī)交通工具。
4、教育學(xué)生不私自下河、塘、堰、庫游泳,防止溺水事故發(fā)生。
5、開展多種形式的學(xué)生樓道疏散、安全自救演練;教育師生掌握基本的消防安全知識,提高防火意識和逃生自救能力;學(xué)會正確使用消防器材,加強(qiáng)森林防火教育和防止狂犬病教育。
6、加強(qiáng)住校生管理和用電安全教育,經(jīng)常性排查住校生情況,發(fā)現(xiàn)問題要及時處理。
7、對學(xué)生開展安全防范教育,使學(xué)生掌握基本的自我防護(hù)技能,應(yīng)對不法侵害。
8、利用家長會或家長學(xué)校等形式,對家長開展相關(guān)的安全教育宣傳,使家長與學(xué)校(園)互相配合,在日常生活中加強(qiáng)對學(xué)生安全教育;建立課件下載學(xué)生安全信息通報制度,將學(xué)校規(guī)定的到校和放學(xué)時間、學(xué)生非正常缺席或擅自離校情況、以及學(xué)生身體和心理的異常狀況等關(guān)系到學(xué)生安全的信息,及時告之家長;學(xué)校組織學(xué)生活動和作息時間變更等事項,應(yīng)及時告之家長;學(xué)校要鼓勵和提倡監(jiān)護(hù)人自愿為學(xué)生購買意外傷害保險。
9、教育學(xué)生要友善待人,不要在同學(xué)間惹事生非,打架鬧事,逞能好強(qiáng);不準(zhǔn)攀爬校園內(nèi)樹木、球樁、櫥窗等建筑物;不準(zhǔn)在校園內(nèi)滑冰和騎自行車玩耍;不準(zhǔn)在教學(xué)樓、實驗樓、宿舍樓等陽臺、圍欄上坐、騎、蹲、立;不準(zhǔn)上樓頂;不準(zhǔn)翻爬校門、圍墻、窗戶等;不準(zhǔn)帶易燃易爆等危險物品到校,校園內(nèi)嚴(yán)禁燃放爆竹;不準(zhǔn)往窗外、樓下及任何場合亂扔雜物課件下載,防止傷人;不準(zhǔn)擅自開展其它具有危險性的活動。
10、嚴(yán)格門衛(wèi)制度,加強(qiáng)對外來人員的盤查,對暫住人口進(jìn)行登記,保障校產(chǎn)及校內(nèi)師生員工的人身、財產(chǎn)安全。
11、對全校師生應(yīng)經(jīng)常性地開展各種形式的安全知識教育,強(qiáng)化全校師生員工的安全意識和責(zé)任心。
12、及時處理學(xué)生中發(fā)生的偶發(fā)事件。
13、加強(qiáng)對保衛(wèi)科工作檢查,確保全校師生員工及財產(chǎn)安全。
14、分管領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)巡視發(fā)現(xiàn)問題,積極采取措施處理,因管理疏忽造成的安全損失或財產(chǎn)損失由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。
15、本責(zé)任書一式二份,學(xué)校和部門負(fù)責(zé)人各一份。
考核單位: 樂山沫若中學(xué)
負(fù)責(zé)人:
責(zé)任部門: 分管副校長
責(zé)任人:
責(zé)任書簽定時間:
為切實保障學(xué)校教育教學(xué)工作健康有序地開展,切實保護(hù)廣大師生的人身財產(chǎn)安全不受侵害,創(chuàng)造安全穩(wěn)定的學(xué)校環(huán)境,從源頭上堵絕學(xué)校安全責(zé)任事故的發(fā)生,門衛(wèi)人員應(yīng)加強(qiáng)以下管理:
一、學(xué)校在正常教育教學(xué)工作期間,應(yīng)關(guān)掉校門,嚴(yán)禁非教學(xué)人員,機(jī)動車輛隨意進(jìn)入學(xué)校。
二、學(xué)校門衛(wèi)人員應(yīng)認(rèn)真查驗進(jìn)入學(xué)校的`外來人員的相關(guān)證件,嚴(yán)禁不明身份人員進(jìn)入學(xué)校。
三、外來人員進(jìn)入學(xué)校必須進(jìn)行登記,對拒不出示證件或不能證明其身份的,拒不登記的人員,門衛(wèi)人員有權(quán)拒絕其進(jìn)入學(xué)校,并做好解釋工作。
四、在上課期間,學(xué)生確因特殊情景需出校門時,必須經(jīng)班主任同意(簽字或通知),門衛(wèi)驗證后方可放行且備檔,否則如發(fā)生問題,必須承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
五、門衛(wèi)人員要加強(qiáng)對帶入或帶出學(xué)校的物品的盤查,確保學(xué)校和師生的人身財產(chǎn)安全,對帶出的物品必須請示學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)同意并查驗后方可放行。
六、門衛(wèi)人員必須按學(xué)校的要求做好節(jié)假日、雙休日、防汛、上課期間的值班以及其它重大活動時的值班。發(fā)現(xiàn)問題及時向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)或110、120、119等部門報告。
七、門衛(wèi)人員非經(jīng)校長(或主管領(lǐng)導(dǎo))同意,嚴(yán)禁外來車輛、人員入泊學(xué)?;蛘加媒淌摇?/p>
八、門衛(wèi)人員要做好校門外環(huán)境衛(wèi)生整治,做好門外學(xué)生家長及車輛疏散工作,確保師生出入校門通道的安全、暢通,協(xié)助管段民警做好校門通道及學(xué)校的治安工作。
九、門衛(wèi)安全管理責(zé)任區(qū)域,堅持有崗就有職,有職就有責(zé)的原則,如因門衛(wèi)人員不認(rèn)真履行責(zé)任,玩忽職守,發(fā)生的傷亡事故、財產(chǎn)損失,必須承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。
本責(zé)任書一式兩份,目標(biāo)責(zé)任人和學(xué)校責(zé)任人各執(zhí)一份。
責(zé)任人:
20xx年xx月xx日
甲方:山西長安綜合高級中學(xué)校 乙方:太原市杏花嶺區(qū)武裝部 甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致達(dá)成以下軍訓(xùn)合作協(xié)議:
一、軍訓(xùn)時間:20xx 年 8 月 22 日---20xx 年 8 月 29 日。
二、軍訓(xùn)人數(shù):180 名高一新生。
三、軍訓(xùn)地點:學(xué)校門口對面的操場。
四、訓(xùn)練內(nèi)容:國防教育、軍事知識、安全知識、人防知識、隊列訓(xùn)練、 中學(xué)生日常行為規(guī)范、內(nèi)務(wù)整理及配合乙方提出的`教育內(nèi)容。
五、收費標(biāo)準(zhǔn):軍訓(xùn)費用參照教育部、總參謀部、總政治部關(guān)于“學(xué)生軍 事訓(xùn)練工作規(guī)定”的文件精神,軍訓(xùn)費用在軍訓(xùn)結(jié)束時由甲方按照參訓(xùn)人數(shù)(每 生每日 15 元)付給乙方。
六、訓(xùn)練要求: 1、甲方按軍訓(xùn)教學(xué)大綱要求及雙方協(xié)商好的軍訓(xùn)內(nèi)容,出色地完成各項訓(xùn) 練任務(wù),具體訓(xùn)練計劃另有如下要求: (1)開訓(xùn)動員會由雙方協(xié)作在軍訓(xùn)地點完成; (2)訓(xùn)練由退役擔(dān)任過班長以上職務(wù)的擔(dān)任教官,嚴(yán)格訓(xùn)練,保質(zhì)保量完 成軍訓(xùn)任務(wù); (3)國防教育、軍事知識講座對學(xué)生進(jìn)行教育; (4)教官要對參訓(xùn)學(xué)生進(jìn)行安全知識的教育,確保不發(fā)生任何安全事故。 2、重在教育,訓(xùn)練為主,以愛啟智,以德育人。不得打罵和變相體罰學(xué)生, 教官與學(xué)生之間,除訓(xùn)練期間的師生關(guān)系外,不得有其它形式的關(guān)系。
七、參加軍訓(xùn)的學(xué)生就餐、就寢在學(xué)校,日常管理由教官負(fù)責(zé),班主任配 合,具體要求如下: (1)每日及時清點人數(shù),確保不發(fā)生學(xué)生擅自離校的情況。 (2)學(xué)校免費為乙方教官提供食宿。 (3)學(xué)生一般疾病隨時處理,病情較重時立即派車送往醫(yī)院治療。
八、此協(xié)議一式二份,甲乙雙方各持一份,雙方簽字后生效。
甲方代表:
乙方代表:
二 o xx年八月十
尊敬的家長:生命屬于我們每一個人都只有一次。如何教育好孩子,讓他們輕松愉快的學(xué)習(xí)和鍛煉;健康快樂的成長,增強(qiáng)安全防范意識。這不僅是孩子的愿望,也是我們共同的心聲。學(xué)生安全是人命關(guān)天的大事,是學(xué)校、社會和家庭共同關(guān)注的`重要問題。加強(qiáng)學(xué)生的安全教育和管理,確保無重大事故發(fā)生,是學(xué)校、家長特別是學(xué)生本人的責(zé)任和義務(wù)。為此,特制訂學(xué)生安全“五禁、五不準(zhǔn)”,以規(guī)范學(xué)生行為,加強(qiáng)安全防范,并以責(zé)任書形式簽訂,供各方遵照執(zhí)行。
1、禁止在樓道起哄、打鬧、追逐、坐在陽臺、圍攔上等可能造成安全隱患的行為。
2、禁止到網(wǎng)吧、歌廳、游戲室、錄像廳等營業(yè)性場所參與任何活動。
3、禁止隨身攜帶危險器械、危險物品進(jìn)入學(xué)校。
4、禁止攜帶管制刀具、拉幫結(jié)伙、滋事、打架斗毆、偷盜及曠課和迷戀網(wǎng)絡(luò)游戲;
5、禁止往樓下扔雜物、倒水、擲球、雨傘、書本等物品,以免傷著他人。
6、不準(zhǔn)翻越圍墻及攀爬其它高危設(shè)施或進(jìn)入工程施工禁地,以及攀爬和損壞樹木;
7、不準(zhǔn)向?qū)W校、老師隱瞞既往病史或身帶嚴(yán)重疾患參加不宜參加的活動;
8、放學(xué)后必須立即回家,不準(zhǔn)在路上逗留、追逐車輛、私自結(jié)伙到河里、水塘、水庫等游泳、抓魚等。
9、不準(zhǔn)在學(xué)校園內(nèi)及公路上學(xué)騎自行車和搭乘“三無”車輛(無車牌、無行駛證、無養(yǎng)路費)。出行要遵守交通規(guī)則,保證安全。
10、不準(zhǔn)購買飲用過期變質(zhì)的飲料、食品,嚴(yán)防食物中毒。
二、:
(一)學(xué)校負(fù)責(zé)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和管理,班主任老師負(fù)責(zé)關(guān)注本班學(xué)生的日常行為,發(fā)現(xiàn)違反“五禁止、五不準(zhǔn)”苗頭,及時提醒和教育,督促學(xué)生改正。若因疏于管理,發(fā)現(xiàn)不良苗頭未及時指出糾正和報告,而導(dǎo)致安全事故的,按學(xué)校相關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任。
(二)學(xué)生家長負(fù)有監(jiān)護(hù)人責(zé)任,要經(jīng)常用口頭、書信、電話等形式,告誡和叮囑學(xué)生務(wù)必遵守“五禁、五不準(zhǔn)”。學(xué)生本人要自覺接受教育,服從管理,切實規(guī)范自身行為,嚴(yán)格遵守“五禁、五不準(zhǔn)”。若因家長忽視監(jiān)護(hù),學(xué)生本人不聽教育,而違反“五禁、五不準(zhǔn)”造成安全事故的,由家長和學(xué)生本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
(三)假期責(zé)任:學(xué)生節(jié)假日和寒暑假在家期間,若出現(xiàn)安全事故的,由家長和學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任。
(四)學(xué)生在上學(xué)或放學(xué)放假回家途中,若不按照學(xué)校的統(tǒng)一安排,違反“五禁止、五不準(zhǔn)”中的第2、6、8、9、10條,導(dǎo)致出現(xiàn)安全事故的,由家長和學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任。
三、附則
(一)若出現(xiàn)安全事故
(1)依照學(xué)?!栋踩鹿蕬?yīng)急處理預(yù)案》實施救援。
(2)依據(jù)國家頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》及相關(guān)的法律法規(guī)處理。
(二)本責(zé)任書,由學(xué)生本人、班主任老師簽字,學(xué)生必須交家長簽字后交學(xué)校保存。
(三)責(zé)任書有效時間為20xx年6月15日至20xx年7月5日。
學(xué)校負(fù)責(zé)人: 班主任老師簽字:
學(xué)生本人簽字: 家長簽字:
**教育局
**實驗學(xué)校
20xx年6月15日
_____(此處為學(xué)生姓名)學(xué)生家長:
為了保證您的孩子安全,請您對孩子加強(qiáng)安全教育,加大對您的孩子的監(jiān)督。我校根據(jù)教育部出臺的《學(xué)生傷害事故處理辦法》,提醒學(xué)生和家長時刻注意安全,并簽訂《學(xué)校與家長、學(xué)生安全責(zé)任書》。
1、愛護(hù)公物,不侵占、不損害他人的生命財產(chǎn)安全。妥善保管好自己的貴重物品,謹(jǐn)防被盜或遺失。寢室內(nèi)無人或晚上睡覺時要鎖好門窗。
2、春夏季節(jié),預(yù)防溺水事故發(fā)生,學(xué)生不得到河、塘、池、沼、水庫等地玩耍和游泳。
3、在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時,請向老師、班主任、年級組長、領(lǐng)導(dǎo)或其他相關(guān)部門反映,不要用武力解決問題。
4、注意交通安全,自覺遵守交通規(guī)則,請勿乘坐非法營運(yùn)車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時,要遵守交通規(guī)則,不說笑打鬧,不騎車猛拐,不搶行,不帶人,不騎摩托車或乘坐不安全的"車輛外出,避免發(fā)生交通事故。
5、禁止使用、收藏治安管制刀具和其他器械,禁止學(xué)生在無監(jiān)護(hù)人監(jiān)管的情況下在校外租房居住。
6、有事必須履行請假手續(xù),不得不請假就外出。學(xué)生外出必須征得家長同意或由家長帶領(lǐng)。
7、遵紀(jì)守法,遵守社會公德。不吸煙,不喝酒,不進(jìn)三室一廳,不看黃色的書刊和錄像;不玩火,不玩、不買、不帶易燃、易爆及有毒的危險物品,不準(zhǔn)購買、攜帶刀、槍、棍、棒等兇器;不打架,不以大欺小,不說臟話,禮貌待人。
8、課間舉止文明,不在走廊、樓梯上過于集中,不追逐打鬧,不在走廊、樓梯間急速奔跑,
更不能持器械、銳器追逐和打鬧。上體育課或從事體育活動時,動作要規(guī)范,不做危險動作。
9、春季干燥,是火災(zāi)易發(fā)季節(jié),禁止學(xué)生在校外玩火、點坡火,嚴(yán)禁學(xué)生攜帶火種進(jìn)入林區(qū)
玩耍、聚會,嚴(yán)禁學(xué)生抽煙,嚴(yán)禁學(xué)生在宿舍內(nèi)點蠟燭。一旦發(fā)現(xiàn)火災(zāi),不希望學(xué)生參與救火活動。
10、注意食品安全,不隨便亂吃沒有安全保證的食品、零食,不到無營業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生許可證的飯食攤點處食用餐點。
1、學(xué)生上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的安全事故,學(xué)生自行外出或擅自離校期間發(fā)生的安全事故;放學(xué)后、節(jié)假日等學(xué)校工作時間以外,學(xué)生自行滯留學(xué)?;蜃孕械叫0l(fā)生的安全事故。
2、學(xué)生在教室、寢室私自生火取暖,使用大功率電器,亂接電線發(fā)生的安全事故。
3、學(xué)生在校外無營業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生許可證的攤點購買、食用食品發(fā)生安全事故。
4、學(xué)生參加各項體育活動、試驗等,要在老師的指導(dǎo)下規(guī)范操作,學(xué)生未按照老師的要求私自違規(guī)操作規(guī)則發(fā)生的安全事故。
5、學(xué)生翻越或拖拉圍墻、欄桿、門窗,在教室、走廊和樓梯間追逐打鬧,私自進(jìn)入施工地區(qū),私自下河、塘、池、沼、水庫等地玩耍和游泳等發(fā)生的安全事故。
6、學(xué)生個人玩火或在校外林區(qū)或其他地方燃火發(fā)生的安全事故。
以上各條未涉及到的有關(guān)方面,參照教育部出臺的《學(xué)生傷害事故處理辦法》執(zhí)行。
班主任簽字:____________
家長簽字:________
學(xué)生簽字:________
______中學(xué)
________年____月____日
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